Применение компьютерной томографии для установления давности переломов костей в судебной медицине

Компьютерная томография выгодно отличается от других методов медицинской диагностики следующими достоинствами.

1. Виртуальное разрезание человеческого тела на срезы заданной рентгенологом толщины (от 1 до 10 мм) в разных проекциях.
2. Цифровая запись этого процесса. Рентгенолог исследует её, просматривая срезы в любой последовательности, воссоздаёт виртуально объёмную модель любой части тела и её особенностей (анатомических, травматических, болезненных), может проиллюстрировать необходимые моменты сканами.
3. «Вечное» хранение записи в виде электронного файла, который можно исследовать неоднократно.

В уголовном деле, где эти возможности наглядно продемонстрированы, заключение рентгенологов стало главным доказательством.

Фабула дела

Социальное дно. Пьянки чередуются с мордобитием. Поздно вечером бывшая жена (+ сожительница и собутыльница бывшего мужа) обратилась в больницу с жалобами на боли в области грудной клетки и была госпитализирована.

Компьютерная диагностика

В больнице было выполнено две компьютерных томографии грудной клетки — сразу в приёмном отделении и через неделю.
С записями компьютерной томографии грудной клетки, до моего участия в деле, поработали три больничных рентгенолога.
Рентгенолог А исследовал первую запись и установил, что имеются множественные переломы 12-ти рёбер с двух сторон, установить давность возникновения переломов затруднился.

Рентгенолог Б исследовал вторую запись и написал, что «изменений костной структуры на уровне исследования не выявлено».
Городскому судебно-медицинскому эксперту участковый уполномоченный полиции назначил экспертизу и предоставил историю болезни.

Эксперт ознакомился с двумя взаимоисключающими протоколами рентгенологических исследований. В основу своих выводов положил заключение рентгенолога А, в том числе и по давности возникновения переломов рёбер («определить не представляется возможным»).

Дознаватель назначил этому же эксперту дополнительную экспертизу и предоставил обе цифровые записи компьютерной томографии грудной клетки. Эксперт привлек к их исследованию рентгенолога В, который подтвердил наличие переломов рёбер, выявленных рентгенологом А, и заключил, что все переломы рёбер являются «свежими». К «свежим» в рентгенологии относят переломы, которые ещё не имеют признаков заживления (сращения, консолидации, омозоления и пр.). Это означает, что перелом возник в течение 3-х недель до его рентгенологического выявления. Примерно такое время проходит до того момента, как признаки заживления начинают выявляться рентгенологически.
Таким образом, эксперт, не являющийся специалистом в области рентгенологии, повторил в первом заключении мнение рентгенолога А, в дополнительном – рентгенолога В.

Дознаватель положил в основу обвинительного акта дополнительное судебно-медицинское заключение и направил дело в суд по ч. 1 ст. 112 УК РФ – умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью.
Мировой судья добросовестно пытался разобраться в этих рентгено-судебно-медицинских метаниях и допросил трёх рентгенологов и эксперта. Добиться консенсуса (выяснить истину) не смог. И с подачи защитника (по назначению), активно участвовавшего в допросах, назначил комиссионную судебно-медицинскую экспертизу.

Сначала в бюро судебно-медицинской экспертизы субъекта РФ по месту рассмотрения дела, но получил отказ следующего содержания: «рентгенолог В является главным внештатным рентгенологом департамента здравоохранения субъекта РФ, высказавшим своё мнение по делу, что может оказать влияние на рентгенолога, который будет приглашён для участия в комиссионной экспертизе».

Судья «пристроил» экспертизу в другой субъект РФ, где я привлёк к участию в экспертизе рентгенолога Г. Он, исследовав обе цифровые записи компьютерной томографии грудной клетки, установил наличие ещё бОльшего количества переломов рёбер, чем его предшественники. Решил, что «свежими» являются переломы только 5-ти рёбер. Остальные переломы имеют признаки консолидации, поэтому являются «старыми». Так в уголовном деле появилось суждение ещё одного, уже четвёртого, рентгенолога.
Кроме того, «мой» рентгенолог сделал то, чего не делают (не сделали и в этот раз!) больничные рентгенологи. 

√ Указал расположение каждого перелома по отношению к условным анатомическим линиям грудной клетки (окологрудинная, средне-ключичная, передняя, средняя и задняя подмышечные, лопаточная, околопозвоночная).
√ Выявил особенности переломов, позволяющие установить механизм их образования (удар/давление в месте возникновения перелома или вне этой точки).
√ Описал кровоизлияния и гематомы в мягких тканях в области каждого перелома (признак «свежести» перелома) - см.
√ Проиллюстрировал каждый «свежий» перелом сканом.
Я не являюсь специалистом в области рентгенологии, так как заточен на исследование реальных разрезов человеческого тела. Заглядывать в монитор компьютера через плечо рентгенолога, исследующего цифровую запись, и быть рентгенологом – две большие разницы. Это всё равно, что рентгенологу заглядывать через моё плечо, когда я вскрываю труп. Поэтому я повторил в выводах мнение «моего» рентгенолога, переведя его с медицинского на более понятный (просторечный) язык.

Примерно так:
«Имеются переломы 18-ти рёбер с двух сторон.
Переломы 5-ти из них (указал – каких именно) возникли в течение примерно трёх недель до того, как выявлены рентгенологически (называю дату первого компьютерно-томографического исследования). Установить, в какой именно день, из этих трёх недель, возникли указанные переломы, не представляется возможным.
Переломы остальных рёбер возникли еще раньше, чем пять указанных».

Заключение комиссионной экспертизы не могло повлиять на квалификацию преступления, так как тяжесть вреда здоровью не зависит от количества сломанных рёбер. Но суду ещё предстоит устанавливать обстоятельства, при которых эти рёбра сломаны. Тем более, что потерпевшая ведёт себя также последовательно, как и рентгенологи.

Прогноз

Если суд надумает назначить повторную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, то в деле появится мнение пятого рентгенолога. И не факт, что оно будет совпадать с мнением четвёртого. Остаётся надеяться, что суд осознал несокрушимость человеческого фактора в медицине, в том числе и при использовании такого совершеннейшего метода диагностики как компьютерная томография, и угомонится.
Возможно, что бывшие супруги выручат суд тем, что пойдут на мировую.