Судебно-психиатрическая экспертиза об изменении (или применении) принудительных мер медицинского характера

На основании письменного обращения адвоката, провёл исследование представленного заключения комиссии врачей, судебно-психиатрических экспертов, на предмет обоснованности выводов необходимости смены применения принудительных мер медицинского характера в психиатрическом стационаре общего типа на спецтип.

Немного нестандартная экспертиза, но в ней пришлось коснуться именно порядка и критериев нахождения на принудительном лечении. Изучив процессуальную часть с федеральными приказами и законами, процитировал необходимую информацию в исследовательской части заключения, для соотнесения в дальнейшем с имеющимися данными представленного заключения.

В частности, мною указана следующая информация:

Оценка потенциальной опасности.  Особую группу экспертных ситуаций представляет решение вопроса о потенциальной опасности. В отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, в УК РФ заложено требование определения потенциальной опасности этих лиц в отношении себя или других людей при определении необходимости применения к ним принудительных мер медицинского характера (ПММХ).

В частности, в ч. 2 ст. 97 УК РФ указано на возможность назначения ПММХ в случаях, когда имеющееся у лица психическое расстройство связано с риском причинения им иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Данное положение распространяется на лиц, указанных в ч. 1 ст. 97 УК РФ: совершивших ООД в состоянии невменяемости (ч.2 ст. 21 УК РФ); у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания (ч.1 ст.81 УК РФ).

Обоснование возможности причинения этими лицами иного существенного вреда либо их опасности для себя или других лиц входит в компетенцию судебно-психиатрической экспертизы и участвующих в ее производстве специалистов – судебного психиатра эксперта, психолога, сексолога.

Наиболее важными в практическом отношении вопросами являются критерии выбора той или иной меры.  В нашей стране факторы, значимые в генезе общественной опасности больных, как правило, подразделяют на группы нозологических (клинико-психопатологических), личностных и социальных.

Для прогноза общественно опасного поведения предлагается использовать анализ клинических характеристик, психопатологического механизма, ранее совершенного ООД, а также тяжесть и вероятность прогнозируемого деяния.  Выбор рекомендуемой для применения судом меры медицинского характера осуществляют, исходя из психического состояния лица с учетом характера совершенного им общественно опасного деяния.

Заключение комиссии основывается на общем принципе необходимости и достаточности рекомендуемой меры для предотвращения новых опасных действий со стороны больного, а также для проведения показанных ему лечебно- реабилитационных мероприятий.

В соответствии с частью 1 ст. 101 УК РФ и принципом необходимости и достаточности принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, может быть назначено лицам, если характер психических расстройств лица «требует таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в психиатрическом стационаре».

Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию нуждается в лечении и в стационарных условиях, но не требует интенсивного наблюдения (ч. 2 ст.101 УК РФ).

С учетом этого требования применение данной принудительной меры медицинского характера следует рекомендовать преимущественно лицам:

1. совершившим общественно опасное деяние и (или) находящимся в данное время в психотическом состоянии, в случаях отсутствия выраженных тенденций к грубым нарушениям больничного режима и благоприятного прогноза в отношении терапевтического купирования психоза, но при сохраняющейся вероятности его повторения (хронические заболевания с частыми обострениями; 

2. наличие патологической почвы, способствующей возникновению временных психотических состояний, например, алкоголизма, наркомании, резидуального органического поражения головного мозга и т.п.), а также при недостаточной критике к своему состоянию, делающей невозможным проведение лечения в стационаре или в амбулаторных условиях на общих основаниях.

Общественно опасные действия таких больных прямо связаны с их психотическими переживаниями (бредовыми идеями, явлениями психического автоматизма, аффективными расстройствами и др) и совершаются по продуктивно-психопатологическим механизмам. Вне психотического состояния, даже при хроническом течении заболевания, обычно антисоциальных тенденций не обнаруживают, поэтому купирование с помощью терапии названных психотических явлений и установление ремиссии служит основанием для данной принудительной меры. Необходимо лишь удостовериться, что достигнутое улучшение является стойким и не грозит скорый рецидив заболевания.

Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения (ч. 3 ст.101 УК). С учетом этого требования применение данной принудительной меры медицинского характера следует рекомендовать преимущественно лицам:

а) с хроническими психическими расстройствами или слабоумием, обнаруживающим в силу клинических проявлений заболевания и (или) преморбидных личностных особенностей склонность к повторным общественно опасным деяниям и нарушениям больничного режима, делающим невозможным проведение показанных им лечебно- реабилитационных мероприятий в условиях психиатрического стационара общего типа;

б) страдающим временным психическим расстройством, развившимся после совершения общественно опасного деяния, но до вынесения приговора (принудительное лечение до выхода из указанного болезненного состояния), в случае угрозы совершения ими новых общественно опасных деяний, грубых нарушений больничного режима, включая побег;

в) с хроническими психическими расстройствами или слабоумием после принудительного лечения в психиатрическом стационаре (больнице, отделении) специализированного типа с интенсивным наблюдением при улучшении их психического состояния и (или) снижении опасности, позволяющих продолжить принудительное лечение в психиатрическом стационаре (больнице, отделении) специализированного типа (в порядке изменения принудительной меры медицинского характера);

г) обнаружившим во время проведения ранее назначенной судом менее строгой принудительной меры медицинского характера ухудшение психического состояния и (или) возрастание опасности, если это делает невозможным проведение показанных им лечебно-реабилитационных мероприятий в прежних условиях и требует их перевода в условия психиатрического стационара специализированного типа (в порядке изменения принудительной меры медицинского характера).

Общественная опасность направляемых сюда больных не носит временного, преходящего характера, поскольку она обусловлена не относительно курабельными обострениями психоза, а стойкими, малообратимымии дефицитарными расстройствами и изменениями личности, а также сформировавшимися на этой почве стойкими антисоциальной жизненной позицией.

Общественно опасные действия совершаются ими по так называемым негативно-личностным механизмам. Медикаментозное лечение, сколь бы оно ни было активным, не может существенно повлиять на общественную опасность таких лиц. Они обычно проявляют тенденцию к противоправным действиям даже во время пребывания в стационаре. Поэтому необходимо обеспечить здесь более строгое наблюдение, что достигается за счет наружной охраны, КПП, лучшей обеспеченности медицинским персоналом.

Рекомендация суду о применении (или неприменении) к лицу той или иной принудительной меры медицинского характера должна быть обоснована в заключении экспертов с указанием на значимые в этом аспекте особенности психического состояния больного и ссылками при необходимости на соответствующие статьи УК РФ, а также вышеперечисленные критерии.

Для контроля за длительностью применения принудительных мер медицинского характера, а также внесения необходимых коррективов в их виды в медицинской организации, осуществляющей их виды, создается специальная комиссия врачей – психиатров. В обязанности психиатра, работающего в стационаре, входит решение вопроса о сохранении либо отсутствии риска общественной опасности пациента, находящегося на принудительном лечении (ПЛ), так как именно это определяет достижение указанной в ст. 98 УК РФ цели исполнения ПММХ и возможность отмены, изменения либо продления ПЛ.

Порядок психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении, регламентируется ст.102 УК РФ. Заключения врачей-психиатров по результатам психиатрического освидетельствование должно содержать четкие и аргументированные выводы о целесообразности применения того или иного вида ПММХ.

Заключение администрацией лечебного учреждения направляется в суд. В случае несогласия с выводами комиссии суд выносит об этом мотивированное представление, которое может быть обжаловано в обычном порядке.  Описанный порядок судебного рассмотрения продления или отмены принудительного лечения создает при наличии сомнений в обоснованности рекомендации врачей — психиатров, осуществляющих принудительное лечение, принципиальную возможность назначения в ходе данного судопроизводства СПЭ для решения вопроса о наличии оснований для соответствующего решения.

Процедура оценки общественной опасности может иметь особенности в зависимости от поставленных задач и ситуации. В частности, при определении потенциальной опасности больного для себя или других лиц с целью решения вопроса о продлении, отмене либо изменении вида принудительного лечения необходим анализ динамических показателей, свидетельствующих об изменении клинико-психопатологической, патопсихологической и социальной характеристик, в то время как в иных ситуациях проведение такого анализа менее значимо. 

К сожалению, причиной возможного субъективизма специалистов, наличия различий в их подготовке и клиническом опыте; стремления к перестраховке и переоценке риска опасности; недостаточного спектра критериев; низкой валидности метода; невозможности воссоздания процесса принятия решения и проверки его точности, в экспертной практике возникают гносеологические ошибки, которые могут быть причинами ошибочных судебных решений.

Несмотря на то, что мной жирным выделены основные наиболее важные моменты по данному вопросу, именно последний абзац практически полностью характеризует представленное мне заключение. (выделил его курсивом).

Что мы получили в итоге:

Для того, чтобы заключение эксперта могло быть проверено при его оценке с позиций обоснованности и достоверности сделанных выводов лицом или органом, назначившим экспертизу и быть убедительным для других участников процесса, предусмотрены единые требования к оформлению заключения экспертов.

Согласно ст. 8 Федерального закон РФ от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», заключение эксперта должно основываться на «положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных».

Строжайшей регламентации подвергается не только процедура экспертного исследования, но и оформление экспертного заключения.

Согласно ст. 3 Федерального закон РФ от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», правовую основу государственной судебно-экспертной деятельности составляют настоящий закон,а также нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти, на которые возложены функции по организации и (или) производству экспертизы в целях осуществления судопроизводства в Российской Федерации.

С учетом вышеизложенного, исследование Заключения комиссии экспертов по однородной стационарной судебно-психиатрической экспертизе осуществлялось с целью установить, соответствует ли данное заключение требованиям:

• Федерального закон РФ от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно- экспертной деятельности в Российской Федерации»;
• Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 12 января 2017 г. № 3н г. Москва «Об утверждении Порядка проведения судебно-психиатрической экспертизы»
• Приказа Министерства здравоохранения РФ от 26 октября 2020 г. № 1149н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации и формы статистического учета и отчетности, используемых при проведении судебно-психиатрической экспертизы, порядков ведения форм медицинской документации, порядка заполнения и сроков представления формы статистической отчетности». 

Согласно п. 4.2. Порядка ведения учетной формы статистического учета и отчетности № 100/у-03 «Заключение врача – судебно-психиатрического эксперта (комиссии экспертов)» в исследовательской части должны быть указаны:

•  Анамнез в хронологической последовательности с момента рождения до момента обследования, включая семейный, трудовой, социальный (в том числе криминальный), супружеский, при необходимости — сексуальный анамнез и анамнез болезни. 
• Психические расстройства, если таковые выявлялись прежде, с указанием времени их появления и динамики, последующего усложнения или редукции с оценкой их влияния на различные стороны жизни подэкспертного, особенности психопатологических переживаний, даты нахождения в психиатрических больницах, диагнозы, установленные при каждой госпитализации или при амбулаторном обследовании врачами-психиатрами (включая амбулаторные и стационарные СПЭ в прошлом);
• преморбидные личностные особенности и характерологические изменения, которые произошли во время болезни;
• динамику показаний подэкспертного в период следствия или судебного разбирательства, имеющую значение для оценки сохранности способности к правильному восприятию обстоятельств и дачи о них показаний.
• в части психического состояния — психическое состояние подэкспертного, сложившееся в результате проведенного исследования, включая состояние сознания (степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности, понимания цели обследования), особенности мышления, памяти, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, настроения, внимания и их нарушения, отношение подэкспертного к имевшимся в прошлом болезненным психическим расстройствам, психотические расстройства, имеющиеся на момент обследования, отношение подэкспертного к исследуемой ситуации.
• Описание психического состояния дополняется данными психологического исследования, если оно имело место в рамках однородной СПЭ.
• Интегративная оценка выявленных нарушений в различных сферах психической деятельности (мышление, интеллект, эмоции, критика) сопровождается констатацией наличия или отсутствия психотических расстройств (бреда, галлюцинаций). Исследование завершается систематизацией выявленных клинических феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, соотнесения с общепризнанными международными критериями диагностики.

Важно, что ...

В специальной литературе (руководствах, комментариях, методических рекомендациях) отмечается, что процедура оценки общественной опасности может иметь особенности в зависимости от поставленных задач и ситуации.

В частности, при определении потенциальной опасности больного для себя или других лиц с целью решения вопроса о продлении, отмене либо изменении вида принудительного лечения необходим анализ динамических показателей, свидетельствующих об изменении клинико-психопатологической, патопсихологической и социальной характеристик, в то время как в иных ситуациях проведение такого анализа менее значимо. 

Но…

Экспертами не исследовано как именно может представлять опасность как для себя лично, так и для окружающих. не были проведены даже минимальные тесты оценивающие его психоэмоциональное состояние тест Люшера, Опросник на суицидальный риск Л.-Плоца и др. Кроме того, не применялись специальные психологические методики, предназначенные для определения потенциальной общественной опасности лиц с психическими расстройствами. В частности, методика СОРОП (методика структурированной оценки риска опасного поведения лиц с психическими расстройствами), разработанная и апробированная в НМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского и нашедшая широкое практическое применение. 

В итоге получили:

• Выводы экспертов не могут считаться полными, не объективные и научно необоснованные, а поэтому Заключение комиссии экспертов по однородной судебно-психиатрической экспертизе НЕ может обладать достаточной юридической силой и выступать доказательственной базой в суде.

И конечно:

Руководствуясь ч. 2 ст. 207 УПК РФ считаю целесообразным проведение повторной судебно-психиатрической экспертизы.

Врач, судебно-психиатрический эксперт С.Н. Граховский